Cadre 1 : Rappel d’Identification
- Numéro unique d’identification (SIREN) : .............................................
- Nom de naissance : .............................................
- Nom d’usage : .............................................
- Prénoms : .............................................
- Date de naissance : //____
- Département ou commune / pays : .............................................
Cadre 2 : Déclaration relative à la cessation d’activité
- Date de cessation : //____
- Documents à joindre : Si ambulant, fournir la carte d’ambulant.
Cadre 3 : Déclaration relative à la modification de la personne
- Modification de situation personnelle :
- Date : //____
- Nom de naissance : .............................................
- Nom d’usage : .............................................
- Prénoms : .............................................
- Modification du domicile personnel :
- Date : //____
- Adresse complète : .............................................
- Code postal : I_I_I_I_I
- Commune : .............................................
Cadre 4 : Conjoint marié ou pacsé travaillant dans l’entreprise
- Statut collaborateur :
- ☐ Oui, choix du statut collaborateur.
- Nom de naissance : .............................................
- Nom d’usage : .............................................
- Prénoms : .............................................
- Date de choix : //____
- ☐ Non, demande de suppression du statut.
- Date de suppression : //____
- ☐ Oui, choix du statut collaborateur.
Cadre 5 : Entrepreneur individuel à responsabilité limitée (EIRL)
- Déclaration initiale d’affectation de patrimoine
- Reprise de patrimoine affecté
- Si modification, joindre l’intercalaire PEIRL ME.
Cadre 6 : Déclaration relative à la modification d’activité
- Nouvelle activité exercée :
- Activité principale après modification : .............................................
- ☐ Permanente ☐ Saisonnière ☐ Non sédentaire (ambulant / forain)
- ☐ Commerce de détail sur internet
- ☐ Commerce de gros
- ☐ Fabrication / production
- ☐ Bâtiment / travaux publics
- ☐ Autre : .............................................
- Changement d’adresse professionnelle :
- Date : //____
- Ancienne adresse : .............................................
- Code postal : I_I_I_I_I
- Commune : .............................................
- Nouvelle adresse : .............................................
- Code postal : I_I_I_I_I
- Commune : .............................................
Renseignements complémentaires
- Adresse de correspondance :
- ☐ Utiliser l’adresse déclarée au cadre N° ---
- ☐ Autre : .............................................
- Téléphone : .............................................
- Email : .............................................
Cadre 7 : Informations légales
- Les informations enregistrées dans le répertoire Sirene :
- ☐ Peuvent être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice).
- ☐ Ne peuvent pas être consultées ou utilisées par des tiers.
Déclaration et signature
Je certifie l’exactitude des renseignements donnés.
- Fait à : .............................................
- Le : //____
- Signature : .............................................
Rappel législatif
Quiconque fournit des informations inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions, conformément à la loi.
Définitions et consignes
- Numéro unique d’identification : Numéro SIREN attribué par l’INSEE.
- Nom de naissance : Nom figurant sur les actes d’état civil.
- Nom d’usage : Indiquer uniquement si différent du nom de naissance.