DECLARATION DE MODIFICATION OU DE CESSATION D’ACTIVITE

Cadre 1 : Rappel d’Identification

• Numéro unique d’identification (SIREN) : .............................................
• Nom de naissance : .............................................
• Nom d’usage : .............................................
• Prénoms : .............................................
• Date de naissance : //____
• Département ou commune / pays : .............................................

Cadre 2 : Déclaration relative à la cessation d’activité

• Date de cessation : //____
• Documents à joindre : Si ambulant, fournir la carte d’ambulant.

Cadre 3 : Déclaration relative à la modification de la personne

• Modification de situation personnelle :
  • Date : //____
  • Nom de naissance : .............................................
  • Nom d’usage : .............................................
  • Prénoms : .............................................
• Modification du domicile personnel :
  • Date : //____
  • Adresse complète : .............................................
  • Code postal : I_I_I_I_I
  • Commune : .............................................

Cadre 4 : Conjoint marié ou pacsé travaillant dans l’entreprise

• Statut collaborateur :
  • ☐ Oui, choix du statut collaborateur.
    • Nom de naissance : .............................................
    • Nom d’usage : .............................................
    • Prénoms : .............................................
    • Date de choix : //____
  • ☐ Non, demande de suppression du statut.
    • Date de suppression : //____

Cadre 5 : Entrepreneur individuel à responsabilité limitée (EIRL)

• Déclaration initiale d’affectation de patrimoine
• Reprise de patrimoine affecté
• Si modification, joindre l’intercalaire PEIRL ME.

Cadre 6 : Déclaration relative à la modification d’activité

• Nouvelle activité exercée :
  • Activité principale après modification : .............................................
  • ☐ Permanente ☐ Saisonnière ☐ Non sédentaire (ambulant / forain)
  • ☐ Commerce de détail sur internet
  • ☐ Commerce de gros
  • ☐ Fabrication / production
  • ☐ Bâtiment / travaux publics
  • ☐ Autre : .............................................
• Changement d’adresse professionnelle :
  • Date : //____
  • Ancienne adresse : .............................................
    • Code postal : I_I_I_I_I
    • Commune : .............................................
  • Nouvelle adresse : .............................................
    • Code postal : I_I_I_I_I
    • Commune : .............................................

Renseignements complémentaires

• Adresse de correspondance :
  • ☐ Utiliser l’adresse déclarée au cadre N° ---
  • ☐ Autre : .............................................
• Téléphone : .............................................
• Email : .............................................

Cadre 7 : Informations légales

• Les informations enregistrées dans le répertoire Sirene :
  • ☐ Peuvent être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice).
  • ☐ Ne peuvent pas être consultées ou utilisées par des tiers.

Déclaration et signature

Je certifie l’exactitude des renseignements donnés.

• Fait à : .............................................
• Le : //____
• Signature : .............................................

Rappel législatif

Quiconque fournit des informations inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions, conformément à la loi.

Définitions et consignes

• Numéro unique d’identification : Numéro SIREN attribué par l’INSEE.
• Nom de naissance : Nom figurant sur les actes d’état civil.
• Nom d’usage : Indiquer uniquement si différent du nom de naissance.